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질환  치매    중풍(뇌졸중) 진단명
유병기간 년    개월      예):5년 3개월
요양등급  - 장기요양등급
판정일자
급여내용  일반    국기법수급권자     의료급여수급권자
현 거주상황 가정보호
병원입원 (병원명 : )
타시설입주 (시설명 : )
신청자
성명 패스워드
관계  - 신청인과의 관계
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현재상태
중복질환 고혈압    당뇨    뇌혈관질환   파킨슨병   치매   욕창  
기타질환 ()
복용중인 약
이동능력  휠체어 보행 자가보행  보행보조기사용
신변처리 기저귀사용    소변줄    용변기사용  
화장실유도   요실금 및 변실금
식사기능  자립 부분도움 완전도움 L-tube(코줄)
식사종류 일반식 다진반찬 당뇨식 미음
신체기능  와상
 마비(상지/하지/ 좌편마비/우편마비)
 구축(우관절/ 좌관절/ 양관절)  

※구축: 근육이나 건이 수축됨으로써 사지가 구부러진 채 움직이지 않거나 일정한 방향의 운동이 제한받는 경우를 말한다

인지기능 경증치매   중증치매  
치매 주증상
기타  전문적인 치료와 돌봄을 요하는 상태 등 자세히 기록
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