| 이용자
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| 신청인 |
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생년월일 |
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| 주소 |
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| 연락처 |
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| 질환 |
치매
중풍(뇌졸중)
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진단명 |
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| 유병기간 |
년
개월 예):5년 3개월 |
| 요양등급 |
- 장기요양등급
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| 판정일자 |
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| 급여내용 |
일반
국기법수급권자
의료급여수급권자
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| 현 거주상황 |
가정보호
병원입원
(병원명 : )
타시설입주
(시설명 : )
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| 신청자
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| 성명 |
| 패스워드 |
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| 관계 |
- 신청인과의 관계 |
| 주소 |
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| 자택전화 |
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| 휴대전화 |
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-
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| 이메일 |
@
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| 현재상태
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| 중복질환 |
고혈압
당뇨
뇌혈관질환
파킨슨병
치매
욕창
기타질환
()
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| 복용중인 약 |
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| 이동능력 |
휠체어 보행
자가보행
보행보조기사용
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| 신변처리 |
기저귀사용
소변줄
용변기사용
화장실유도
요실금 및 변실금
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| 식사기능 |
자립
부분도움
완전도움
L-tube(코줄)
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| 식사종류 |
일반식
다진반찬
당뇨식
죽
미음
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| 신체기능 |
와상
마비(상지/하지/ 좌편마비/우편마비)
구축(우관절/ 좌관절/ 양관절)
※구축: 근육이나 건이 수축됨으로써 사지가 구부러진 채 움직이지 않거나 일정한 방향의 운동이 제한받는 경우를 말한다
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| 인지기능 |
경증치매
중증치매
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| 치매 주증상 |
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| 기타 |
전문적인 치료와 돌봄을 요하는 상태 등 자세히 기록
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